Medisch Centrum Magnolia is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
0765149327
Telefoonnummer: 0765149327
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

 

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten, indien:

- patiënten woonachtig zijn in postcodegebied 4814, 4812, 4813 en 4811

- gezinsleden van patienten die al bij de praktijk zijn ingeschreven.

Als u aan bovengenoemde kenmerken niet voldoet kunt u zich niet inschrijven bij onze praktijk.

Wij hebben 2 werkdagen nodig om uw inschrijving in orde te maken, u krijgt van ons altijd een bevestiging van inschrijving.

Wij willen graag met nieuwe patienten een kennismakingsgesprek plannen. Vergeet niet om uw verzekeringsgegevens en een geldig legitimatiebewijs mee te nemen. 

Vergeet u niet uit te schrijven bij uw ‘oude’ huisarts en uw medisch dossier door te laten sturen.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Inlogbutton MGN

 

 

 

 

Spoedgevallen

Bij levensbedreigende situaties 112 bellen!

Voor overige spoedgevallen

belt u, 076 5149327 Optie 1

Praktijkinformatie

Medisch Centrum Magnolia Huisartsenpraktijk Baban

Magnoliastraat 75

4814 CN Breda

Telefoon: 076 514 93 27

Fax: 076 5145505

Spoedlijn: 076 514 93 27 Optie 1

info@mcmagnolia.nl

www.mcmagnolia.nl